| Dades personals | |
| NOM
I COGNOMS
____________________________________________ |
|
| DOMICILI
(CARRER O PLAÇA I NÚMERO)
____________________________________________ |
|
| CODI
POSTAL
_______________ |
POBLACIÓ
_____________________________ |
| TELÈFON
_______________ |
PROFESSIÓ
____________________________ |
| CORREU
ELECTRÒNIC
____________________________________________ |
|
| Quota anual | |||
 |
40 € * | |
15 € (estudiants/es i parats/des) |
|
22 € | |
______ € (quantitat superior a 40€) |
| *
La quota de 40 € es cobra en dos rebuts semestrals de 20 €; inclou
l'enviament de 4 números anuals de la revista "Ecologista" (editada per "Ecologistes en Acció") |
|||
| Domiciliació bancària | |
| BANC
/ CAIXA
____________________________________________ |
|
| SUCURSAL
I DOMICILI
____________________________________________ |
|
| POBLACIÓ
_____________________________ |
CODI
POSTAL
______________ |
| COMPTE
/ LLIBRETA NÚM.
_ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
|
| TITULAR
DEL COMPTE
____________________________________________ |
|
|
SOL.LICITE QUE ATENGUEN AMB CÀRREC AL MEU COMPTE I FINS NOVA ORDRE ELS REBUTS QUE ELS SERAN PRESENTATS PER LA COLLA ECOLOGISTA LA CARRASCA-ECOLOGISTES EN ACCIÓ EN CONCEPTE DE QUOTA. FIRMA (TITULAR DEL COMPTE) : |
|